Em entrevista ao Pulsa, John H. Marks explica quem pode se beneficiar da cirurgia que preserva o esfíncter, como é a recuperação e quais são os principais desafios enfrentados por quem vive com uma bolsa de colostomia.
Por Redação
Para quem recebe o diagnóstico de câncer de reto e precisa passar por uma cirurgia, uma das maiores preocupações é a possibilidade de usar uma bolsa de colostomia — dispositivo externo que coleta as fezes por meio de uma abertura feita no abdome. Quando não é possível preservar o esfíncter anal, músculo responsável pelo controle da evacuação, a colostomia pode se tornar permanente.
Ampliar as possibilidades de preservar o esfíncter sem comprometer a eficácia do tratamento é um dos objetivos do trabalho do cirurgião americano John H. Marks, referência na evolução das técnicas transanais para o tratamento do câncer de reto. Ele esteve no Brasil para participar do 74º Congresso Brasileiro de Coloproctologia, realizado em Balneário Camboriú (SC).
Em 2008, na Filadélfia, nos Estados Unidos, Marks realizou a primeira cirurgia de excisão total do mesorreto por via transanal. A técnica permite que o cirurgião opere de baixo para cima, por meio do ânus, para remover o reto e o mesorreto — tecido adiposo que envolve o órgão e contém vasos sanguíneos e linfonodos. A abordagem pode facilitar o acesso a tumores localizados na porção mais baixa do reto, uma região estreita e de difícil alcance. Em pacientes criteriosamente selecionados, o procedimento pode aumentar as chances de evitar uma colostomia definitiva.
A preservação do ânus e do controle intestinal, sem comprometer a segurança oncológica, permanece um dos principais desafios no tratamento cirúrgico do câncer de reto. A escolha da técnica depende de fatores como a localização e a extensão do tumor, além das condições clínicas de cada paciente.
A trajetória de John H. Marks também dá continuidade ao trabalho de seu pai, Gerald Marks, que, na década de 1980, desenvolveu uma abordagem transanal para tratar tumores localizados na porção inferior do reto, buscando ampliar as possibilidades de preservação do esfíncter anal.
Em uma série de casos publicada por John H. Marks, pacientes com tumores retais foram tratados por meio de uma abordagem transanal combinada à laparoscopia — técnica cirúrgica realizada com uma câmera e instrumentos introduzidos por pequenas incisões. Segundo os resultados relatados, 90% dos pacientes permaneceram sem estoma, termo utilizado para designar a abertura cirúrgica por onde ocorre a eliminação das fezes para uma bolsa coletora.
Em entrevista ao Pulsa, o cirurgião americano analisa a evolução do tratamento do câncer de reto nas últimas décadas, explica quem pode se beneficiar das técnicas de preservação do esfíncter e aborda como os avanços cirúrgicos podem influenciar a recuperação e a qualidade de vida dos pacientes.
Há algumas décadas, a maioria dos pacientes com câncer de reto acabava com uma colostomia permanente. O que mudou essa trajetória?
Falamos como se isso fosse há muito tempo atrás, mas, ainda hoje, um em cada quatro pacientes com câncer de reto termina com uma colostomia permanente. Em alguns lugares, chega a 40%. Muitas coisas mudaram (nas últimas décadas). Primeiro, a radioterapia e a quimioterapia antes da cirurgia dão aos cirurgiões novas opções para evitar colostomias permanentes. Segundo, do ponto de vista técnico, os cirurgiões foram mais bem treinados nas técnicas para evitá-las, e a robótica e a laparoscopia ajudaram nisso. Terceiro, os pacientes ficaram mais informados, eles leem sobre o assunto e questionam mais. Quando ouvem que precisam de uma colostomia permanente, procuram outros médicos que possam oferecer algo que não resulte nela.
O senhor e seu pai desenvolveram uma técnica cirúrgica diferente da proctectomia padrão, para preservar o esfíncter. Como funciona?
Nós desenvolvemos uma cirurgia no reto que começa por baixo do tumor. Isso nos dá uma margem de segurança em relação ao câncer. Esse é o principal benefício, e nos permite fazer primeiro a parte mais difícil da operação. Quando combino isso com a cirurgia robótica, fica muito mais fácil. Na nossa unidade, com essas técnicas, a necessidade de colostomia permanente é de apenas 7%, enquanto nos Estados Unidos é de aproximadamente 25%.
Nem todo paciente é candidato a esse tipo de cirurgia com preservação do esfíncter. Quais fatores determinam quem pode evitar a colostomia e quem não pode?
Quando falamos de pacientes com câncer de reto, há duas questões principais: curar o paciente e dar a ele a melhor qualidade de vida possível, vivendo sem câncer. Quanto a quem é candidato à preservação do esfíncter, primeiro, o paciente precisa ter bom controle intestinal antes de adoecer. Se já tinha escapes antes, se já era incontinente, essa não é uma boa opção, porque continuaria incontinente. Então, ele precisa ter boa função do esfíncter desde o início. Segundo, o câncer precisa diminuir para não ficar aderido ao músculo.
O ponto central é que ajudamos a abrir caminho no tratamento do câncer e na redução do tamanho do tumor antes de operar. Isso nos permite duas coisas: a preservação do esfíncter e do órgão, quando nem precisamos retirar o reto. Essas duas coisas juntas impulsionaram a área. Também colaboramos com algumas equipes do Brasil, que construíram sobre o nosso trabalho e o ampliaram, inclusive com o manejo não operatório. E fizemos excisões locais, basicamente como uma lumpectomia (cirurgia conservadora da mama que remove apenas o tumor e uma pequena margem de tecido saudável ao redor) no câncer de mama, em vez de retirar a mama inteira.
Quando falamos de pacientes com câncer de reto, há duas questões principais: curar o paciente e dar a ele a melhor qualidade de vida possível
John H. Marks, cirurgião colorretal
Do lado do paciente, o que ele deve esperar, de forma realista, desses procedimentos? E como esse tipo de cirurgia afeta a qualidade de vida?
Ouvir as palavras “você tem câncer” é uma experiência que transforma a vida. É chocante para o paciente, que quer viver, e viver como sempre viveu. Isso é natural e compreensível. A primeira coisa que digo aos pacientes, depois de avaliarmos tudo, é se estamos ou não tratando para curar o câncer. Essa é a questão número um: o câncer se espalhou? Podemos retirá-lo e evitar que volte? A pergunta seguinte é se conseguimos fazer isso com a melhor qualidade de vida possível. No câncer de reto, isso geralmente gira em torno de ter ou não uma bolsa.
Então é preciso ter uma conversa com o paciente e tomar uma decisão centrada nele. O paciente precisa dizer ao cirurgião o que é mais importante para ele. Algumas pessoas não querem lidar com nada; ficariam mais felizes com a bolsa e nunca mais pensariam nisso. Se for o caso, podem ficar com a bolsa, comer o que quiserem e não se preocupar.
Já os pacientes motivados a evitar a bolsa podem esperar várias coisas. Primeiro, você não vai ser normal como era antes de o reto ser retirado. Você vai ter um novo normal. Isso não significa que não terá boa função ou qualidade de vida, mas será diferente depois da cirurgia. Leva um tempo para se adaptar, talvez alguns meses ou anos. É diferente para cada paciente. No começo, eles precisam prestar atenção ao que comem e ter cuidado com a dieta, evitando o que provoca evacuações mais soltas. Também podem precisar de medicamentos para ajudar a firmar as fezes.
Dentre tantas adaptações, qual costuma ser o maior desafio para pacientes que precisam usar a bolsa de colostomia?
A bolsa em si é tecnicamente fácil de manejar. Acho que a maioria dos problemas tem a ver com a saúde mental do paciente: imagem corporal e conforto em lidar com fezes. Para algumas pessoas não é grande coisa; para outras, é de enlouquecer.
Isso costuma ser pior para os mais jovens? Considerando que o câncer colorretal (que engloba o câncer de reto) tem aumentado entre pessoas com menos de 50 anos.
É melhor e pior ao mesmo tempo. Se você é mais jovem, é mais fácil se adaptar, e as pessoas se recuperam melhor e mais rápido. Mas também é pior porque são jovens, principalmente porque temos visto uma tendência de pacientes cada vez mais novos com câncer colorretal. Estamos vendo pacientes na faixa dos 30 anos, até no final dos 20, com câncer de reto. Esses pacientes têm preocupações significativas com a imagem corporal, que são de suma importância.
Em relação às técnicas cirúrgicas mais modernas para câncer colorretal, como a realidade no Brasil se compara a dos EUA e da Europa, especialmente falando da preservação do esfíncter?
O Brasil tem a sorte de contar com uma comunidade cirúrgica colorretal muito forte e grande. Acho que é a segunda maior sociedade colorretal do mundo, atrás da sociedade americana, e a qualidade do atendimento aqui é muito alta. Houve avanços significativos na cirurgia colorretal vindos do Brasil. Angelita Habr-Gama (cirurgiã brasileira), de São Paulo, foi pioneira em não operar um câncer de reto quando ele desaparece por completo após a quimiorradioterapia. Esse trabalho foi moldado a partir do trabalho do Dr. Gerald Marks (pai de John). E depois fizemos excisões locais para os respondedores incompletos, então é uma espécie de vai e vem.
(Daher) Cutait foi professor em São Paulo (da Faculdade de Medicina da USP) e é realmente o pai da cirurgia colorretal na América do Sul e na América Latina. Ele foi pioneiro em um procedimento de pull-through (cirurgia de abaixamento) para evitar colostomias. Fui convidado a vir aqui para dar a Cutait Lecture, o que é uma bela união entre o trabalho que fazemos para evitar colostomias permanentes e o trabalho que foi feito aqui no Brasil no passado.
Olhando para o futuro, para onde o senhor vê a cirurgia do câncer de reto caminhando nos próximos anos ou décadas?
À medida que tivermos melhores marcadores tumorais e entendermos melhor a biologia do tumor, teremos medicamentos melhores para reduzir o tumor, melhores formas de medir se o tumor ultrapassou a parede e uma robótica que nos permita fazer excisões locais dos cânceres por via transanal, em vez de uma grande proctectomia. Acho que também teremos exames de sangue de DNA tumoral circulante para dizer se os pacientes estão curados da doença.
Juntando tudo isso, chega-se a um cenário em que, quando as pessoas ouvirem que têm câncer de reto, haverá opções para evitar a colostomia, viver muito tempo, não morrer do câncer nem sequer passar por uma grande operação abdominal.
Passando para um lado mais pessoal, entre os pacientes que o senhor tratou, há algum caso que chamou sua atenção, que mudou a forma como o senhor pensa o equilíbrio entre curar o câncer e preservar a qualidade de vida?
Há uma infinidade de histórias. Um dos presentes e das alegrias de ser cirurgião é poder ajudar as pessoas e aprender todos os dias, porque cada paciente é diferente, cada câncer de reto é diferente e cada pessoa lida com coisas diferentes.
Lembro de uma jovem que veio de Porto Rico para eu operar. Disseram a ela, aos 28 anos, que precisaria de uma colostomia permanente e que seria cortada do peito até o púbis. Conseguimos fazer a operação por incisões de meia polegada e evitar a colostomia permanente. Vê-la hoje, dez anos depois, aquece meu coração. Essa história se repete várias vezes, com pacientes que dizem: “Doutor, eu não quero continuar, só quero morrer.” Você conversa, trabalha as questões com eles e vê o grande sorriso deles um ano, dois anos, cinco anos depois. É realmente a melhor recompensa que podemos ter por esse trabalho.
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Da Redação com Estadão
