Vírus influenza: Saiba o que é verdade e mitos

Por Dr. Julival Ribeiro – HBDF / Revisão: Dra. Nancy Bellei – DIP/UNIFESP

O médico infectologista com especialização nos EUA e ex-diretor geral do Hospital de Base do DF (HBDF), Dr. Julival Ribeiro, traz um estudo detalhado do vírus influenza, e vários esclarecimentos a população, através de um questionário de perguntas e respostas, para dirimir suas dúvidas.

Segundo a OMS, as epidemias anuais, resulta em 1 bilhão de casos de Influenza no mundo, resultando em torno de 3 a 5 milhões de casos graves e aproximadamente 250.000 a 500.000 mortes.

O Vírus H1N1 sofreu mutações desde 2010, porém mutações mais relevantes com algum impacto na resposta imunológica só foram detectadas recentemente. O vírus da Influenza sazonal evolui continuamente, sendo só dois subtipos do vírus da Influenza A (H1N1 e H3N2) estão atualmente em circulação entre as pessoas.

O impacto das epidemias de influenza é reflexo da interação entre a variação antigênica viral, o nível de proteção da população para as cepas circulantes e o grau de virulência dos vírus.

Nos últimos anos, o vírus H3N2 vem sofrendo alterações antigênicas importantes, durante uma mesma temporada de gripe, o que determina revisões dos componentes vacinais anuais; desta forma, eventualmente, inclusive indivíduos vacinados podem apresentar síndromes gripais e complicações relacionadas à infecção por AH3N2.

A associação com a pneumonia bacteriana e a apresentação de pneumonia lobar após 5 dias da doença costumam também ser mais frequentes, particularmente nos indivíduos mais velhos, com comorbidades respiratórias e cardiovasculares. Classicamente, a mortalidade por H3N2 é elevada dentre pacientes idosos, seja pela pneumonia, seja por complicações da doença de base.

A vacina é a melhor estratégia disponível para a prevenção da gripe e suas consequências, proporcionando impacto indireto na diminuição do absenteísmo no trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias, das internações hospitalares e da mortalidade evitável.

INFLUENZA (GRIPE)

Há 3 tipos de vírus da Influenza, chamados de Influenza A Influenza B e Influenza C já detectados na espécie humana. O vírus da Influenza D foi detectado no gado e em suínos.  Influenza A e B estão associados com a Influenza sazonal e com muitos surtos e epidemias. Influenza C é relativamente rara e usualmente não causa surtos ou epidemias.  A Influenza A pode infectar humanos, bem como pássaros, porcos e outros animais. Influenza B e C são patógenos humanos.  Em relação ao vírus da Influenza D não se sabe infecta ou causa doenças nas pessoas.

1. O que é Influenza?

Resposta: Influenza – também conhecida como gripe ou gripe sazonal – é uma infecção viral aguda do trato respiratório, comunitária, com distribuição global e elevada transmissibilidade.

Outros vírus respiratórios podem originar infeções com quadros clínicos semelhantes à síndrome gripal, sem serem consideradas gripe.

No caso da Influenza, a sazonalidade é bem característica e dependente da latitude. No Brasil, o padrão de sazonalidade da Influenza varia entre as diversas regiões, sendo mais marcado naquelas que têm estações climáticas bem definidas, ocorrendo, com maior frequência, nos meses mais frios, em locais de clima temperado, e, no período chuvoso, em locais de clima tropical. Como se trata de um país com grande extensão territorial, é possível que mais de um padrão epidemiológico possa ser observado.

No século XX, foram registradas três grandes pandemias de Influenza: em 1918, conhecida como Gripe Espanhola, causada pelo subtipo A (H1N1), ocasionou de 40 a 50 milhões de mortes; em 1957-58, conhecida como Gripe Asiática, causada pelo vírus A/Singapura/1/57 (H2N2), teve como consequência de 1 a 2 milhões de mortes; em 1968 – 69 Gripe de Hong- Kong, causada pelo vírus Influenza A (H3N2), provocou de 500 a 1.000.000 de mortes. No século XXI, a primeira pandemia de 2009-2010, conhecida como Gripe Suína, causada por um novo subtipo de vírus Influenza A H1N1pdm 2009, levou a óbito cerca de 19.000 pessoas; estimativas em modelos matemáticos sugerem, entretanto, até 575.000 mortes pela Gripe Suína.

2. Qual o agente etiológico da Influenza?

Resposta: O agente etiológico da gripe é o Myxovirus influenzae, pertencente à família Orthomyxoviridae; apresenta um genoma constituído por segmentos de ácido ribonucleico (RNA), o qual codifica várias proteínas virais, entre as quais a hemaglutinina e a neuraminidase. A segmentação do genoma do vírus (oito segmentos de RNA) é o que explica a sua grande variabilidade.

Os vírus da Influenza se dividem em 4 tipos: Influenza A, B, C e D. Apenas os vírus A e B provocam doença com impacto significativo na saúde humana, sendo os principais causadores das epidemias anuais. Temos 18 subtipos para a Influenza A, dos quais apenas 2 acarretam infecções humanas: A (H1N1) e A (H3N2); quanto ao vírus Influenza B, apresenta duas linhagens: B / Victoria e B / Yamagata.

Influenza C é relativamente rara e não causa surtos ou epidemias. Os vírus B e C acometem apenas humanos. Em relação ao vírus Influenza D, não se sabe se causa doenças nas pessoas.

Os vírus Influenza A apresentam maior variabilidade, sendo divididos em subtipos, de acordo com as diferenças de suas glicoproteínas de superfície, denominadas hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). Em relação às mutações antigênicas menores (drift), são causadas por mutações gênicas pontuais, frequentes, contínuas, que modificam as proteínas de superfície, durante o período de replicação viral. Essas pequenas mutações, quando ocorrem, dão origem a novas estirpes, motivo pelo qual as estirpes sazonais de um ano para o outro não são idênticas, e os anticorpos formados contra as cepas anteriores podem não responder adequadamente contra as cepas novas do vírus; faz-se, por isso, necessária uma nova composição da vacinação anual.

As mutações antigênicas maiores (shift), por outro lado, causadas por rearranjo de segmentos gênicos, são processos raros, que fazem emergir um subtipo novo. Essa alteração maior leva ao surgimento de um novo subtipo da Influenza A, que pode resultar em pandemia, caso a população não esteja imune.

O vírus Influenza do tipo B foi isolado, pela primeira vez, em 1940. As mutações ocorrem lentamente e não têm um reservatório animal, ao contrário do vírus da Influenza tipo A, que apresenta grandes variações genéticas e com maior frequência. Os vírus Influenza de tipo B não são divididos em subtipos, mas duas linhagens geneticamente distintas coexistem, com variações significativas dos genes que codificam a hemaglutinina: a linhagem Victoria e a linhagem Yamagata. As divergências antigênicas entre as duas linhagens do vírus da Influenza B são importantes, haja vista que a imunidade de uma linhagem B não confere proteção à outra linhagem B.

3. Quais os reservatórios dos vírus Influenza A, B, C e D?

Resposta: Os vírus da Influenza A estão presentes na natureza, em diversas espécies, incluindo humanos, aves, suínos, cavalos, focas e baleias. Os vírus Influenza B e C têm como reservatório principal seres humanos, podendo também a Influenza B infectar focas. O vírus da Influenza D foi detectado no gado e em suínos.

4. Quais tipos de vírus da Influenza A e B podem causar gripe sazonal?

Resposta: Atualmente, temos os seguintes subtipos de Influenza A circulando no mundo: subtipo A (H1N1) e A (H3N2), e duas linhagens da Influenza B: a linhagem B/Victoria e a linhagem Yamagata.

Em 22 de março de 2018, a Holanda apontou um novo subtipo da Influenza A – o subtipo A H1N2 –, cujo vírus, provavelmente, resultou de um evento de recombinação entre os vírus da Influenza sazonal humana A (H1N1) pdm09 e Influenza A (H3N2). O subtipo H1N2 foi isolado de uma criança, com menos de dois anos de idade, que não necessitou de hospitalização e se recuperou totalmente. Ela não viajou ao exterior, não foi vacinada nem usou antivirais contra Influenza, não apresentou doença de base.

Acredita-se em que esse vírus recombinante A (H1N2) representa um risco para a saúde, do mesmo modo como outros vírus da gripe sazonal. Investigações posteriores não detectaram nenhum caso que se somasse ao caso índice. A OMS continua monitorando esse caso. Nenhum registro em outro lugar do mundo.

5. Como ocorre a transmissão da Influenza?

Resposta: A transmissão ocorre por contato direto (pessoa-pessoa) ou por meio de superfícies ou objetos contaminados (indireta). Quando um indivíduo infectado espirra ou tosse, expele partículas infecciosas que variam de 0,1 μm a 100 μm de diâmetro. Partículas finas (aerossóis) e núcleos de gotículas, gerados a partir da dessecação rápida de gotículas maiores, têm um diâmetro inferior a 5 μm e são capazes de permanecer no ar por minutos a horas, mas são vulneráveis a mudanças de temperatura e umidade. A pessoa com Influenza pode transmitir o vírus a outras pessoas, até, aproximadamente, 1 metro e meio de distância. Essa disseminação ocorre mais facilmente em ambientes fechados, sobretudo no inverno, quando as pessoas ficam, por mais tempo, juntas.

Transmissão indireta – uma pessoa pode adquirir Influenza ao tocar, com as mãos, uma superfície ou um objeto contaminado com o vírus da Influenza e, em seguida, tocar os olhos, boca ou nariz. Estudos têm demonstrado que o vírus da Influenza pode sobreviver por curto período de tempo nas mãos; em superfícies não porosas, todavia, sobrevive por até 48 horas, como mesas de cafeterias, livros, superfícies rígidas, teclado de computador, maçanetas e mesas de escritório.

Embora o potencial de transmissão relevante seja questionável, outros vírus respiratórios que também circulam no período podem contaminar superfícies; por isso, lavar as mãos com frequência ajuda você a reduzir as chances de contaminar-se a partir desses objetos e superfícies.

Anteriormente, acreditava-se em que a maioria dos eventos de transmissão da gripe ocorria por meio de gotículas. Há dados na literatura que apoiam o papel da transmissão por aerossol dos vírus da Influenza e as implicações para a política de controle das infecções.

6. Quais as medidas para reduzir o risco de adquirir ou transmitir o vírus da Influenza?

Resposta:

– Vacine-se anualmente, para se proteger e também às outras pessoas;

– Evite contato próximo com pessoas que apresentem sintomas de Influenza;

– Se você estiver com uma doença semelhante à gripe, permaneça em casa por, pelo menos, 24 horas após a febre ter desaparecido, exceto para receber atendimento médico. A febre deve desaparecer por 24 horas, sem o uso de medicamentos que a reduzam;

– Caso seja necessário ir a uma Unidade de Saúde, comunique que está gripado e solicite uma máscara cirúrgica para evitar a transmissão para outras pessoas;

– Higienize as mãos com água e sabão ou use álcool-gel a 70%;

– Cubra o nariz e a boca com um lenço ao tossir ou espirrar. Jogue o tecido no lixo depois de usá-lo;

– Se você não tiver lenços de papel, use o cotovelo ao tossir ou espirrar e, em seguida, lave as mãos;

– Lave as mãos frequentemente, com sabão e água. Se não houver sabão e água, use uma fricção para as mãos, à base de álcool;

– Evitar aglomerações e ambientes fechados;

– Adote hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos;

– Evite tocar seus olhos, nariz e boca com as suas mãos, pois podem estar contaminadas com o vírus da gripe ou germes;

– Não compartilhe objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;

– Limpe e desinfete superfícies e objetos que possam estar contaminados com o vírus da gripe ou outros germes;

– Mantenha os ambientes bem ventilados.

7. Qual o período de incubação da Influenza?

Resposta: 1 a 4 dias. Um único indivíduo infectado pode transmitir a doença para muitas pessoas suscetíveis.

8. Qual o período de transmissibilidade da Influenza?

Resposta: 1 dia antes do início dos sintomas e até 7 dias após o início dos sintomas; entretanto, os indivíduos afebris há mais de 24 horas não apresentam mais um risco importante de transmissão na comunidade. Esse período depende da idade e de doenças que a pessoa possua. Em crianças e em pacientes imunossuprimidos, esse período pode ser mais prolongado. 16,17 No ambiente hospitalar, todavia, deve-se manter o isolamento, ainda que não haja febre, até que pacientes não apresentem mais sintomas respiratórios.

9. Qual a diferença entre Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave?

Resposta: Síndrome gripal: Na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre, de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de garganta e, pelo menos, um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.

SRAG – Indivíduo de qualquer idade, com internação hospitalar, por doença respiratória aguda grave – caracterizada por febre, tosse e dispneia –, acompanhada ou não dos seguintes sintomas: aumento da frequência respiratória de acordo com a idade; hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; em crianças, além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. Também são considerados pacientes com SRAG aqueles que apresentam síndrome gripal e exacerbação da doença de base.

A dificuldade para respirar pode ser um sinal importante para a doença, assim como a presença de hipoxemia, desidratação, sonolência e a persistência da febre por mais de 72h.

10. Há alguma diferença entre a infecção causada pelo H1N1, H3N2 e pela Influenza B?

Resposta: Não. Os quadros clínicos são os mesmos. Entretanto, a infecção grave, com necessidade de internação ou com complicações fatais, é significativamente maior nas infecções causadas pela Influenza A (H1N1), em populações pouco experimentadas pelo vírus. Atualmente, devido ao aumento da circulação do vírus da Influenza H3N2, vêm-se observando casos graves, sobretudo em idosos e crianças.

Trabalho publicado mostra que a mortalidade na população pediátrica estudada foi maior por Influenza B do que Influenza A. Entre as crianças saudáveis hospitalizadas com influenza B, aquelas com 10 anos ou mais tiveram um risco significativo de admissão na UTI.

As situações reconhecidamente de risco para o desenvolvimento de formas graves e óbito por Influenza são: gestação, idade menor do que 2 anos ou maior que 60 anos e presença de comorbidades, como doença pulmonar crônica, cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (obesidade mórbida, diabetes), imunodeficiências, insuficiência renal crônica, entre outras.

11. Quais as complicações mais frequentes da Influenza?

Resposta: Pneumonias bacterianas secundárias, pneumonia viral primária, mio site, miocardite, pericardite, síndrome de Guillain-Barré, encefalite e mielite transversa.

12. Considerações sobre o diagnóstico laboratorial de Influenza?

A Influenza pode causar complicações graves, particularmente em idosos, crianças pequenas, gestantes e pacientes portadores de doenças crônicas. Todos os anos mais da metade das hospitalizações e óbitos ocorre nestes grupos de pacientes considerados de risco de acordo com os dados do Ministério da Saúde.

O diagnóstico clínico apresenta desafios. As crianças menores, por exemplo, sofrem o impacto de outros vírus respiratórios, principalmente o vírus sincicial respiratório. Entre os lactentes, a sintomatologia clínica é frequentemente indistinguível do quadro clínico de influenza, evidenciado no estudo de metanálise e de coorte conduzido em 6073 crianças por Max. et. al.

Os idosos, em geral portadores de doenças crônicas, nem sempre apresentam a síndrome gripal clássica. A febre pode estar ausente e os sintomas de exacerbação da doença de base se sobrepõem ao quadro gripal. Assim, a chance de serem submetidos a teste diagnóstico de influenza é menor do que em outros pacientes adultos.

As gestantes representam o grupo prioritário para vacinação contra influenza, porém as taxas de coberturas ideais nem sempre são atingidas o que torna este grupo extremamente vulnerável a infecção. As mulheres grávidas e no puerpério apresentam taxas de hospitalização mais elevadas do que as mulheres não grávidas, além disso, a gravidade também é dependente do trimestre em que adquirem a infecção e do tipo e subtipo viral de influenza.

De acordo com o IDSA, todos os pacientes pertencentes a um grupo de risco para complicações por influenza, incluindo os imunossuprimidos, devem ser testados para influenza A e B, durante a sazonalidade, se apresentar síndromes respiratórias, mesmo não hospitalizadas, uma vez que o diagnóstico pode interferir no manejo clinico e terapêutico desses pacientes. Quanto aos pacientes não pertencentes ao grupo de risco, a avaliação criteriosa do médico determinará a necessidade do teste diagnóstico, particularmente se o quadro clínico requerer um diagnóstico diferencial ou na eventualidade de ser contatante de paciente de grupo de risco. Todos os casos suspeitos de infecção por influenza hospitalizados devem ser testados imediatamente, de preferência antes do início do antiviral.

O período ideal de coleta dos testes laboratoriais são os primeiros quatro dias do início do quadro clínico. Nos pacientes com maior tempo de evolução, principalmente se hospitalizados, as secreções respiratórias poderão ser coletadas para a realização dos testes moleculares, na atualidade, altamente sensíveis e específicos para o diagnóstico de influenza. Os testes moleculares são considerados definitivos para o diagnóstico laboratorial. As amostras preferíveis são as secreções nas faríngeas, aspirado endotraqueal e lavado brônquico, essas duas últimas para casos suspeitos cujas amostras nas faríngeas são negativas.

Em relação aos testes rápidos disponíveis, a maioria é do tipo imunocromatográfico e detectam antígenos de influenza A (não diferencia H1 de H3) ou B. Esses testes não necessitam de conservação em sistema refrigerado, são de fácil execução pelo clínico e fornecem resultado em 10-15 minutos. Apresentam sensibilidade baixa (50-70%, 7

H1N1< H3N2, adulto < crianças). Portanto, diante de caso suspeito, na vigência desses testes rápidos negativos, deve-se continuar a investigação através de teste molecular, ou seja, testes de detecção de RNA viral.

Existem testes rápidos moleculares do tipo “point of care”, de 15-30 minutos, que permitem discriminação de Influenza A e B, com sensibilidade mais elevada do que os testes rápidos imunocromatograficos, porém ainda pouco disponíveis no mercado.

Os pacientes hospitalizados deverão sempre ser avaliados através de testes moleculares do tipo Real Time PCR para influenza A (alguns diferenciam H1N1 de outros subtipos) e influenza B. Os ensaios do tipo Multiplex PCR são os testes de preferência para pacientes imunossuprimidos para os quais outras etiologias virais têm importância diagnóstica.

13. Como é feito o tratamento da Influenza confirmada ou suspeita?

Resposta: O tratamento, na atualidade, é feito com os medicamentos inibidores da enzima neuraminidase (NA), glicoproteínas encontradas na superfície do vírus. As drogas disponíveis são: laninamivir and favipiravir, liberadas apenas no Japão e peramivir (intravenoso), zanamivir e (inalatório e endovenoso) e oseltamivir (oral) disponíveis em outros países. 31,32 Apenas zanamivir (inalatório e endovenoso) e oseltamivir (oral) estão disponíveis no mercado brasileiro. Foi lançado nos Estados Unidos um novo antiviral chamado baloxavir marboxil (descrição vide adiante).

Estudo de metanalise avaliou a eficácia dos inibidores das enzimas neuraminidase em pacientes internados com vírus da Influenza A H1N1 e concluiu que quando iniciado tratamento precoce (dentro de 2 dias do começo dos sintomas), houve redução do risco de mortalidade (OR 0.48; 95% IC, 0.41-0.56; P<.0001) e redução no risco de internação em pacientes com alto risco (OR 0.24; 95% IC, 0.20-0.30).

Estudo realizado para analisar a susceptibilidade de 13,484 vírus da influenza A e B, em relação aos antivirais oseltamivir, zanamivir, peramivir e laninamivir, coletados em diversos centros internacionais através Sistema Mundial de Vigilância e Resposta a Gripe (OMS- GISRS), entre maio 2015 e maio de 2016, encontrou que a resistência aos antivirais para o vírus Influenza B foi aproximadamente de 0.6% (43/7677). No entanto, a resistência do vírus A (H1N1) pdm 09 foi aproximadamente 1.8% (125/6915). O estudo conclui que a grande maioria (> 99%) dos vírus testados pelos Centros da OMS, foi suscetível a todos os quatro antivirais (inibidores das enzimas neuraminidase). Dessa forma esses antivirais continuam sendo recomendados para o tratamento de infecções pelo vírus da influenza.

O risco de resistência pode surgir durante o tratamento, especialmente entre crianças < 5 anos, pessoas imunocomprometidas e em uso como profilaxia com metade da dose.

Segundo dados da OMS – Sistema Mundial de Vigilância e Resposta à Gripe (GISRS), a incidência de resistência acumulada nos últimos 5 anos varia entre 0,1-3.4%, para oseltamivir, sendo maior em imunossuprimidos, seguida pelas amostras de crianças e da população em geral. Quanto aos subtipos, a resistência foi maior para a influenza H1N1 e Influenza B e menor para a influenza H3N240. No estudo IRIS de Lina et al., a 8 resistência atingiu 11,8% para H1N1 em menores de 5 anos durante o tratamento com oseltamivir.

Há relato de mutação genética específica ao vírus da gripe H1N1 em 2009, conhecida como mutação “H275Y”. Essa mutação torna o oseltamivir ineficaz no tratamento da Influenza, impedindo o oseltamivir de inibir a atividade da NA. A mutação H275Y também reduz a eficácia do peramivir no tratamento de infecções por vírus influenza. Vale salientar que surto de vírus resistente na comunidade e em hospitais tem sido reportado.

Nova perspectiva terapêutica: em outubro de 2018 foi lançado nos Estados Unidos um novo antiviral chamado baloxavir marboxil de uso oral. Trata-se do primeiro representante dos chamados inibidores da proteína básica 2 (PB2) da Influenza. O baloxavir é um inibidor da endonuclease – enzima 6 cap-dependente dependente – do Cap (guanosina-trifosfato-metilada), uma enzima necessária ao vírus para poder replicar-se. Atua interferindo na transcrição do RNA viral.

O estudo CAPSTONE monitorou a carga viral, o tempo da disseminação viral, febre e retorno ao estado pré-influenza. O resultado indicou que o baloxavir diminuiu porcentagem de carga viral e disseminação viral em 1 dia comparado a 3 dias com oseltamivir e 4 dias com placebo. A resolução completa dos sintomas ocorreu em 5 dias com baloxavir e em 7 dias com o placebo.

O Balaxovir está aprovado para uso em pessoas >12 anos, uma vez ao dia, na dose de 40 mg para pacientes com peso entre 40 a 80 Kg e 80 mg para pacientes acima de 80 Kg. As reações adversas mais frequentes são diarreia e bronquite.

O Baloxavir é ativo contra os vírus influenza A e B. Tem espectro antiviral não só o para influenza sazonal, como também para cepas resistentes ao oseltamivir. No entanto, em estudo recente o baloxavir apresentou taxa de resistência de 23,4% para H3N2, maior em crianças de 11 anos. O surgimento de resistência após uma dose única de baloxavir levanta preocupações sobre a viabilidade a longo prazo desta droga como monoterapia. Como se trata de uma droga nova com mecanismo de ação diferente discute-se a possibilidade da terapia combinada de antivirais.

O tratamento da influenza é recomendado para casos suspeitos ou confirmados de influenza, de preferência dentro de dois dias do início dos sintomas. O tratamento está especialmento indicado para pacientes:

 Hospitalizados;

 Portadores de doenças graves, complicadas e progressivas, entre as quais, pacientes com doenças cardiorespiratórias crônicas, doenças neurológicas, metabólicas e renais; condições de imunocomprometimento e uso de imunossupressores;

 Idosos > 60 anos, crianças < 5 anos;

 Gestantes em qualquer idade gestacional, puérperas (até 45 dias após o parto), obesos (IMC > 40);

 Pacientes em homecare e residentes em estabelecimentos de saúde de cuidados prolongados;

Objetivo do tratamento é encurtar a duração da doença, reduzir complicações, hospitalizações e resultados adversos.

14. Quem deve tomar a vacina da Influenza?

Resposta: Todas as pessoas deveriam vacinar-se, exceto crianças abaixo de seis meses. Não existe nenhuma contraindicação a pessoas saudáveis. Fora do grupo de risco, fazer uso da vacina. Todas as crianças abaixo de nove anos de idade que estejam tomando a vacina para Influenza pela primeira vez devem receber duas doses, com um mês de intervalo.

15. Quem é considerado grupo de risco para receber a vacinação da Influenza oferecida pelos Serviços Públicos de Saúde?

Resposta: Crianças na faixa etária de seis meses a menores de seis anos (5 anos 11 meses e 29 dias), gestantes em qualquer idade gestacional, puérperas (até 45 dias após o parto), trabalhador de saúde, povos indígenas, indivíduos com 60 anos ou mais de idade, adolescentes e jovens de 12 a 21 anos, sob medidas socioeducativas, população privada de liberdade, funcionários do sistema prisional, pessoas portadoras de doenças crônicas, pacientes imunossuprimidos ou que estejam fazendo uso de medicações imunodepressoras. Também crianças e adolescentes dos 6 meses aos 18 anos, que estejam recebendo terapia prolongada com aspirina e, portanto, estejam sob risco de desenvolver Síndrome de Reye, após adquirir a Influenza. Neste ano, o Ministério da Saúde ampliará a vacinação para os professores da rede pública e privada.

Análise publicada em março de 2018 demonstrou que o uso de vacina para gripe reduziu o risco de morte de qualquer causa em 48%, durante a temporada de gripe, e 21%, durante o resto do ano, em pacientes com insuficiência cardíaca. O autor sugere um estudo randomizado em grande escala, pois foram analisados cinco estudos relevantes de coorte observacional.

Estudo de vigilância, publicado em 2019, com aproximadamente 451588 adultos, demonstrou que aumento absoluto de 5% na atividade da influenza foi associado a um aumento de 24% nas taxas de internações por insuficiência cardíaca no mesmo mês, porém nenhum aumento significativo ocorreu nas hospitalizações por infarto do miocárdio.

16. Quanto tempo após tomar a vacina da Influenza começa a produção de anticorpos no organismo do indivíduo?

Resposta: Após duas ou três semanas da vacinação, começa a produção de anticorpos contra a Influenza. É recomendável que a vacinação seja realizada anualmente, nos meses de outono, objetivando-se, assim, que os níveis máximos de anticorpos sejam coincidentes com os meses de inverno, quando a doença é mais incidente, em consequência da maior circulação do vírus.

17. O grau de proteção após a imunização é igual para todas as pessoas?

Resposta: A eficácia da vacina é de 50-85%. A resposta na produção de anticorpos após a vacinação depende de vários fatores, incluindo a idade, exposição prévia e subsequente aos antígenos, um pareamento entre o vírus circulante vacina e a presença de condições que alteram a resposta imunológica. Se você tem sido vacinado contra Influenza e, por um acaso, adquirir uma Gripe, ela será menos grave, sendo menos provável desenvolver complicações.

18. Há risco de uma pessoa tomar vacina da Influenza e adquirir Gripe?

Resposta: Não. A vacina é composta apenas por vírus inativado. Entretanto, o intervalo de tempo para que a pessoa adquira imunidade contra a gripe varia de duas a três semanas. Se essa pessoa for exposta ao vírus da gripe logo após a vacinação, pode adquirir gripe.

19. Quais os efeitos colaterais da vacina da Influenza?

Resposta: Aplicada por injeção, a vacina pode causar desconforto no local da aplicação e um mal-estar leve e passageiro (no máximo 24 horas após a aplicação), como se fosse o início de um resfriado.

20. Por que se deve tomar a vacina da Influenza anualmente?

Resposta: Devido à constante variação antigênica dos vírus da gripe (quer do tipo A, quer B), essas mutações ocorrem de forma independente e provocam, habitualmente, o aparecimento de novas variantes, para as quais a população ainda não apresenta imunidade, já que a infecção prévia por determinada cepa confere pouca ou nenhuma proteção contra os vírus de surgimento mais recente.

A rede de vigilância epidemiológica da gripe, coordenada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), é realizada em vários países. As cepas de vírus Influenza coletadas, nos vários países, inclusive no Brasil, são classificadas e catalogadas de acordo com os critérios estabelecidos pela OMS. Após essa análise, determina-se a composição das cepas do vírus Influenza A e B a serem incluídas na composição da vacina que será disponibilizada no ano seguinte. Para o Hemisfério Norte essas recomendações são dadas até o mês de fevereiro, de modo que a vacina esteja disponível em setembro, antes do início da época gripal. Por outro lado, para o Hemisfério Sul as recomendações são emitidas em setembro.

21. Qual a composição da vacina da Influenza para o ano de 2019?

Resposta: As vacinas contra a Influenza a serem utilizadas no Brasil em 2019 terão nova composição. De acordo com determinação da Organização Mundial da Saúde (OMS) em relação à situação das cepas da gripe em circulação no mundo, a ANVISA /M.S. publicou a orientação para composição do produto no próximo ano. A medida está na Resolução (RE) Resolução – RE nº 2714 de 04/10/2018.  Veja quadro abaixo:

Recomendação de cepas para Hemisfério Sul – 2019 Composição da vacina trivalente.

A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09

A/Switzerland/8060/2017 (H3N2).

B/Colorado/06/2017 (linhagem B/Victoria/2/87).

Referências

1. Metz JA et al. Influenza and humidity–Why a bit more damp may be good forYou ! J Infect. 2015 Jun; 71 Suppl 1:S54-8. Review.
2. Shaman J et al. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Mar 3;106(9):3243-8.
3. Saunders-Hastings PR et al. Reviewing the History of Pandemic Influenza: Understanding Patterns of Emergence and Transmission. Pathogens. 2016 Dec 6;5(4).pii: E66. Review.
4. Wenhan Shao et al. Evolution of Influenza A Virus by Mutation and Re-Assortment. Int J Mol Sci. 2017 Aug 7;18(8). pii: E1650. doi: 10.3390/ijms18081650. Review.
5. Barr IG el al. Difficulties of predicting the timing, size and severity of influenza seasons. Respirology. 2018 Apr 11. doi: 10.1111/resp.13310. Review.
6. Seleka M et al. 2017) Epidemiology of influenza B/Yamagata and B/Victoria lineages in South Africa, 2005-2014. PLo SONE 12(5): e017765. https://doi. org/10.13

7/journal.pone.0177655. Acessado em 14 abril de 2018.

8.CDC.Influenza.https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/flu.pdf.Acessado 15/abril/2018.

9. Who. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018-2019 northern he- misphere influenza season.

who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201802_recommendati on.pdf?

ua=1.Acessado em 14 abril de 2018.

10. Influenza (11): Netherlands, seasonal re-assortant AH1N2 identified. Available from (https://www. promedmail.org/post/5702553 Archive Number:20180322.570255 3). Accessed 6 April 2018.

11. Shaman J et al. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Mar 3;106(9):3243-8.
12. Paules C et al. Influenza. Lancet. 2017 Aug 12; 390(10095):697-708. Review.
13. Richard M. et at. Influenza A virus transmission via respiratory aerosols or droplets as it relates to pandemic potential. FEMS Microbiology Reviews, Volume 40, Issue 1, 1 January 2016, Pages 68–85.
14. Herfst S et al. Drivers of airborne human-to-human pathogen transmission. Curr Opin Virol. 2017 Feb;22:22-29.. Review. 24

 CDC. Influenza. https://www.cdc.gov/flu/consumer/prevention.htm. Acessado em 14 de abril 2018.

15. WHO. Influenza (Seasonal). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/. Reviewed January 2018. Acessado 11 de abril 2018.
16. Herfst S et al. Drivers of airborne human-to-human pathogen transmission. Curr Opin Virol. 2017 Feb;22:22-29. Review.
17. CDC. Influenza. https://www.cdc.gov/flu/consumer/prevention.htm. Acessado em 14 de abril 2018.
18. WHO. Influenza (Seasonal). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ Reviewed January 2018. Acessado 11 de abril 2018.
19. Baek JH et al..Guideline on the prevention and control of seasonal influenza in healthcare setting. The Korean Journal of Internal Medicine. 2014;29(2):265-280.

20. CDC.Prevention Strategies for Seasonal Influenza in Healthcare Settings. https://

www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm. Acessado em: 06 de março de 2018.

21.M.Saúde. Síndrome gripal e síndrome respiratória grave.Classificação de Risco e Manejo do Paciente. https://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/11/fluxo-gripe-Alterado-curvas.pdf. Acessado em 11 abril de 2018.

22. Reed C et al. Complications Among Adults Hospitalized With Influenza: A Comparison of Seasonal Influenza and the 2009 H1N1 Pandemic. Clinical Infectious Diseases, Volume 59, Issue 2, 15 July 2014, Pages 166–174.
23. Tran D et al. Hospitalization for Influenza A versus B. Pediatrics. 2016; 138(3):e2015464321.

25. http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/fevereiro/01/Informe-Epidemiologico-Influenza 2018-SE-52.pdf.

26. Max X et al. Can we distinguish respiratory viral infections based on clinical features? A prospective pediatric cohort compared to systematic literature review.

Rev Med Virol. 2018; 28:e1997.

27. L. Hartmann. Underdiagnosis of influenza virus infection in hospitalized older adults. J Am Geriatr Soc. 2018 March ; 66(3): 467–472.
28. Prasad N et al. Influenza associated outcomes among pregnant, post-partum, and non-pregnant women of reproductive age. J Infect Dis. 2019 Jan 23.
29. Yeki TM et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis. 2019 Mar 5; 68 (6):e1-e 47. 25

 30. https://www.cdc.gov/flu/pdf/professionals/diagnosis/figure_test-results-circulating.pdf

31. https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm
32. Hurt AC et al. Debate Regarding Oseltamivir Use for Seasonal and Pandemic Influenza. Emerging Infectious Diseases. 2016; 22(6):949-955.
33. https://www.cdc.gov/flu/treatment/whatyoushould.htm
34. O’Hanlon R et al. Baloxavir marboxil: the new influenza drug on the market.

Curr Opin Virol. 2019 Mar 7;35:14-18. doi: 10.1016/j.coviro.2019.01.006.

35. Dobson J et al. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2015 May 2; 385(9979):1729-1737.
36. Gubareva LV et al. Global update on the susceptibility of human influenza viruses to neuraminidase inhibitors, 2015-2016. Antiviral Res. 2017; 146:12–20.

37. Tramontana AR et al. Oseltamivir resistance in adult oncology and hematology patients infected with pandemic (H1N1) 2009 virus, Australia. Emerg Infect Dis. 2010 Jul;16(7):1068-75.

38. Li, TC et al. Clinical Implications of Antiviral Resistance in Influenza. Review. Viruses 2015, 7, 4929–4944
39. Hurt AC et al. Antiviral resistance during the 2009 influenza A H1N1 pandemic: public health, laboratory, and clinical perspectives. Lancet Infect Dis 2012; 12: 240–48.
40. https://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/en/.
41. Lina B et al. Five years of monitoring for the emergence of oseltamivir resistance in patients with influenza A infections in the Influenza Resistance Information Study. Influenza Other Respir Viruses. 2018 Mar;12(2):267-278.
42. https://www.cdc.gov/flu/treatment/antiviralresistance.htm
43. https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm624226.htm

44. Hayden FG et al. Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents. N Engl J Med. 2018; 379(10):913.
45. Yang T. Baloxavir Marboxil: The First Cap-Dependent Endonuclease Inhibitor for the Treatment of Influenza. Ann Pharmacother. 2019 Jan 23:1060028019826565.
46. Heo YA. Baloxavir: First Global Approval. Drugs. 2018 Apr;78(6):693-697. Review. 26

 Kawaguchi N et al. Drug Interaction Potential between Baloxavir Marboxil and Oseltamivir in Healthy Subjects. Clin Drug Investig. 2018 Nov;38(11):1053-1060.

47. O’Hanlon R et al .Baloxavir marboxil: the new influenza drug on the market.

Curr Opin Virol. 2019 Mar 7;35:14-18. doi: 10.1016/j.coviro.2019.01.006. Review.

48. Martin-Loeches, I et al. Bacterial pneumonia as an influenza complication. Current Opinion in Infectious Diseases: April 2017 – Volume 30 – Issue 2 – p 201–207.

49. Sellers SA et al. The hidden burden of influenza: A review of the extra‐pulmonary complications of influenza infection. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2017; 11(5):372-393.
50. CDC. Algorithm to assist in the interpretation of influenza testing results and clinical decision -making during periods when influenza viruses are circulating in the community. https://www.cdc.gov/flu/pdf/professionals/diagnosis/figure_test-results-circulating.pdf. Acessado em abril de 2018.
51. CDC. Seasonal Influenza A(H3N2) Activity and Antiviral Treatment of Patients with Influenza. https://emergency.cdc.gov/han/han00409.asp. Acessado abril 2018.
52. Fiore AE et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza — recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 21;60(1):1- 24.
53. Muthuri SG. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1 pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data Lancet Resp Med 2014 2, 5 395-404.
54. Domínguez A et al. Surveillance of Hospitalized Cases of Severe Influenza in Catalonia Working Group. Effectiveness of antiviral treatment in preventing death in severe hospitalised influenza cases over six seasons. Epidemiol Infect. 2018 Apr 2:1-10.
55. Antiviral drugs for seasonal influenza 2017-2018.Med Lett Drugs Ther. 2018 Jan 1;60(1537):1-4
56. Kytömaa S, et al. Association of Influenza-like Illness Activity With Hospitalizations for Heart Failure: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA Cardiol. Published online March 27, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.0549.
57. Domínguez A et al. Surveillance of Hospitalized Cases of Severe Influenza in Catalonia Working Group. Effectiveness of antiviral treatment in preventing death in severe hospitalised influenza cases over six seasons. Epidemiol Infect. 2018 Apr 2:1-10.
58. Antiviral drugs for seasonal influenza 2017-2018.Med Lett Drugs Ther. 2018 Jan 1;60(1537):1-4 27 Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2017–18 Influenza Season. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports / Vol. 66 / No. 2 August 25, 2017.
59. M. Saúde. Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza. Informe técnico. Acessado, em 1º de abril de 2019.
60. Kwong JC et al. Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med. 2018 Jan 25; 378(4):345-353.
61. Warren-Gash C et al. Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J. 2018 Mar 29; 51(3).
62. Fukuta H. Flu Shot Cuts Risk for Death by Half in Heart Failure. Flu Shot Cuts Risk for Death by Half in Heart Failure – Medscape – Mar 09, 2018.
63. M, van Sloten et al. Benefits of flu vaccination for persons with diabetes mellitus: A review. Vaccine. 2017 Sep 12;35(38):5095-5101. doi: 10.1016/j.vaccine. 2017.07.095. Epub 2017 Aug 12. Review. PubMed PMID: 28807608.
64. Grijalva CG et al. Association Between Hospitalization With Community-Acquired Laboratory-Confirmed Influenza Pneumonia and Prior Receipt of Influenza Vaccination. JAMA. 2015;314(14):1488-1497.
65. CDC. Influenza. Vaccine Effectiveness – How Well Does the Flu Vaccine Work? http://www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm. Acessado em 11 abril 2018.
66. El Omeiri N et al. Seasonal influenza vaccine effectiveness against laboratory-confirmed influenza hospitalizations – Latin America, 2013. Vaccine (2017). htpp:// dx.doi.or/10.1016/j.vaccine.2017.06.03.
67. Demicheli V et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 1;2:CD001269. doi: 10.1002/14651858.CD001269.pub6. Review. PubMed PMID: 29388196.
68. Jefferson T et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 1;2:CD004879. doi: 10.1002/14651858.CD004879.pub5. Review. PubMed PMID: 29388195.
69. Young B et al. Duration of Influenza Vaccine Effectiveness: A Systematic Review, Meta- analysis, and Meta-regression of Test-Negative Design Case-Control Studies. J Infect Dis. 2018 Feb 14;217(5):731-741.
70. Timothy M. Uyeki TM. Influenza. Ann Intern Med. 2017; 167(5):ITC33-ITC48.
71. Treanor JJ et al. Evaluation of trivalent, live, cold-adapted (CAIV-T) and inactivated (TIV) influenza vaccines in prevention of virus infection and illness with chemotherapy. Eur J Cancer. 2017 May; 76:134-143 Accessed 04/10/2018.73
72. Black S et al. Influence of Statins on Influenza Vaccine Response in Elderly Individuals. J Infect Dis. 2016 Apr 15;213(8):1224-8.
73. McLean HQ et.al. Effect of Statin Use on Influenza Vaccine Effectiveness. J Infect Dis. 2016 Oct 15; 214(8):1150-8.
74. Bellei, Nancy. Gripes e Resfriados. Atualização Terapêutica. 25ed:, 2014-2015 , v. , p. 1263-1267.
75. Fielding JE et al. Systematic review of influenza A(H1N1)pdm09 virus shedding: duration is affected by severity, but not age. Influenza Other Respir Viruses. 2014 Mar;8 (2):142-50.
76. Dennis K.M et al. The Dynamic Relationship Between Clinical Symptomatology and Viral Shedding in Naturally Acquired Seasonal and Pandemic Influenza Virus Infections. Clinical Infectious Diseases 2016; 62(4): 431-437.
77. Ip DK et al. Viral Shedding and Transmission Potential of Asymptomatic and Paucisymptomatic Influenza Virus Infections in the Community. Clin Infect Dis. 2017 Mar 15; 64(6):736-742.
78. Nelson Lee et al. Viral Loads and Duration of Viral Shedding in Adult Patients Hospitalized with Influenza Eurosurveillance, Volume 14, Issue 49, 10 December 2009. The Journal of Infectious Diseases 2009; 200:492–500.
79. Fleury H et al. Prolonged shedding of influenza A (H1N1)v virus: two case reports from France 2009. Eurosurveillance, Volume 14, Issue 49, 10 December 2009. 32
80. Lehners N, et al. (2016) Long-Term Shedding of Influenza Virus, Parainfluenza Virus, Respiratory Syncytial Virus and Nosocomial Epidemiology in Patients with Hematological Disorders. PLoS ONE 11(2):0148258.
81. Ryoo SM et al. Factors promoting the prolonged shedding of the pandemic (H1N1) 2009 influenza virus in patients treated with oseltamivir for 5 days. https:// onlinelibrary.willey.com/doi/10.1111/irv.12065/epdf.
82. Occupational Safety and Health Administration. (2015). Hospital respiratory protection program toolkit. Retrieved from. https://www. osha.gov/ Publications/ OSHA3767.pdf.
83. Bien EA et al. Respiratory Protection Toolkit: Providing Guidance Without Changing Requirements-Can We Make an Impact? Workplace Health Saf. 2016 Dec; 64(12):596-602.
84. Smith JD et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2016 May 17; 188(8):567-74.
85. Jiayu Li et al. Defining Aerosol Generating Procedures and Pathogen Transmission Risks in Healthcare Settings. Open Forum Infectious Diseases, Volume 4, Issue suppl_1, 1 October 2017, Pages S34–S35.
86. WHO. Epidemic – and pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection pre- vention and control in health care. Aerosol-generating procedures. https://www.who.int/csr/resources/ publications/EPR_AM3_E3.pdf?ua=1. Acessed 04/20/2018.
87. Author: Healthcare Associated infection Programme Team, Health Protection, Public Health Wales. Guidance on the infection prevention and control management of seasonal influenza in healthcare settings – updated January 2018.
88. Public Health England. Infection control precautions to minimise transmission of acute respiratory tract infections in health care settings. Version 2 – October 2016. http s://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/ file/585584/RTI_infection_control_guidance.pdf. Acessed 04/20/2018.
89. Public Health England. Seasonal influenza: guidance for Critical Care. Version 1.0, July 2017. Respiratory Virus Unit and Respiratory Diseases Department, National Infection Service, Public Health England. Acessed 04/20/2018.
90. Jones RM et al. Aerosol transmission of infectious disease. J Occup Environ Med. 2015 May; 57(5):501-8.
91. Uyeki TM et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis. 2019 Mar 5;68(6):895-902.
92. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2017. 33 Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância e Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde. Acessado em 22 abril de 2018.http://portal.anvisa.gov.br/legislacao#/visualizar/384892.